经尿道前列腺电切术并发症的原因及预防对策

2011-12-02 16:43:23

经尿道前列腺电切术（TURP）是治疗BPH的金标准,但如何提高TURP技术水平，预防及减少并发症，仍然是临床医生面临的重要课题。我院自2002年1月-2008年2月共有549例良性前列腺增生（BPH）患者行TURP，疗效满意，现报告如下。 资料与方法 1.临床资料：本组549例,年龄50-86岁,平均(61±7)岁，病程2月-12年，平均（2.7±0.8）年。并发急慢性性尿潴留138例、上尿路积水肾功能不全32例，合并表浅性膀胱癌11例、膀胱小结石13例、高血压132例、冠心病187例、慢性阻塞性肺病87例、肝功异常4例、糖尿病65例、脑梗塞2例。直肠指诊并经腹部B超测量前列腺体积:前列腺增生Ⅰ度208例、Ⅱ度312例、Ⅲ度29例。尿流动力学检查:并发不稳定性膀胱53例，最大尿流率4.3-9.3ml/s、平均尿流率(5.3±1.3)mL/s、剩余尿量(235±68)mL。术前常规检查血清总前列腺特异性抗原（tPSA）和游离前列腺特异性抗原（fPSA）以筛查排除前列腺癌。 2.治疗方法：腰硬联合麻醉，采用顺康牌25.6F气化电切镜、电切功率160W、气化功率260W、电凝功率60W，5%GS连续冲洗，有糖尿病者用蒸馏水，冲洗液装置距手术台约60cm。合并表浅性膀胱癌及膀胱小结石者同期处理，切除方法采用Nesbit法或Silber法，切除后保持精阜的完整，膜部尿道呈近圆形张开，退镜观察“射尿征”，以证实电切通道通畅，“射尿征”停止后再用手按压膀胱区，如果仍有较多尿射出，可粗略判断尿道括约肌无受损伤，留置20F三腔Foley尿管，术后7d拔管。术中及术后严密观察患者的神志及生命体征，及时复查化验指标,控制补液速度、数量及补液中的水钠比例。 结 果 本组TURP371例、前列腺电汽化术（TVP）+ TURP178例；手术时间20-180min，平均(58.0±14.5)min；术中出血量30-600ml，平均(95±35.3)ml，5例输血200-400 ml；切除前列腺组织20-95g，平均(41.5±10.5)g。并发症及原因为：术中局限性前列腺包膜穿孔53例、大穿孔6例，TURS4例，发生在术中1例、术后3例，其中表现为急性肾功能衰竭1例，均获及时救治；尿道外括约肌损伤引起永久性尿失禁1例，3个月后行膀胱造瘘，暂时性尿失禁经对症处理1-4月恢复正常5例；术后膀胱颈挛缩4例，主要为膀胱颈电切过深引起，尿道轻度狭窄17例，主要为镜鞘摩擦损伤尿道粘膜炎症引起，其中20例经尿道扩张1-3月后恢复排尿通畅，1例合并糖尿病患者膀胱颈挛缩严重，经尿道扩张无效行膀胱造瘘；术后早期出血7例，主要与术中止血不彻底有关，其中大出血1例，再次电切镜止血治愈，迟发性出血25例，主要为腺体切除不彻底及感染有关，经抗感染止血等处理治愈；无术中大出血及死亡病例。 讨 论 TURP治疗BPH已有70多年的历史，虽然其手术操作难度并不大，但对手术者的技术熟练程度要求较高，并且在临床上仍然有一定的并发症，如尿道狭窄、膀胱颈挛缩、出血等，其原因有多种多样，预防对策应着重于掌握在电切镜下后尿道解剖特点和前列腺电切平面，轻巧操作，彻底切除腺体,严密止血等。但对TURS、尿失禁两大严重并发症,一旦发生,处理非常棘手，直接影响到手术效果，因此在临床上应高度重视。 TURS是一种病因复杂、病情凶险的并发症，诱发因素是多方面的，术中被膜穿孔及静脉窦被切开是最主要因素。本组有3例发生TURS患者是因为术中有明显的前列腺静脉窦开放或包膜穿孔所致，这与多数文献报告的结果是一致的。因为静脉窦被切开时相当于水直接高压灌注迅速进入血管循环，因此冲洗液压力越低越好，其装置与手术台距离应掌握在40cm-60cm为宜。而被膜穿孔时经前列腺包膜外间隙水吸收，即血管外途径吸收，其吸收的阈值远远低于其经血管内吸收的阈值，即使压力较低也可能产生冲洗液大量的吸收，因此术中尽量避免被膜穿孔及静脉窦被切开尤其重要。同时，值得重视的是低渗冲洗液，尤其是蒸馏水，更容易引起水吸收及细胞肿胀破裂，甚至引起溶血，可能导致急性肾功能衰竭，应尽量采用渗透压较好的冲洗液，避免采用蒸馏水。本组近来发生1例原有糖尿病肾病、氮质血症的基础上由于这个原因诱发了急性肾功能衰竭，TURP术中生命征平稳、出血少、无明显的静脉窦开放或包膜穿孔，手术结束时查血钠，偏低为133.4mmol/L、血钾正常，但血标本提示重度溶血才引起重视。此外，TURS的发生与前列腺体积大小及手术时间有关，原则上应掌握前列腺大小在80g以内，时间在60-90min以内，但要根据患者具体情况而定，患者原有体质不容忽视。本组有1例手术时间才50min，在术中却发生了严重的TURS，这与该患者高龄、原有体质较差有密切关系，另有11例重度BPH患者手术时间达1.5-2小时、3例达2-3小时却无发生TURS，其主要原因与患者原有体质较好及有效的预防措施有关。 主要的预防对策：（1）术前全面评估并充分纠正患者合并的心肺脑血管等疾病,以提高患者对手术麻醉的耐受能力。（2）术中建立周围静脉留置管接上三通开关作周围静脉压监测，借以判断血循环负荷，其方法简便，对预防TURS提供了十分有力的帮助。我们认为在有周围静脉压监测，尤其是有联合应用快速简便的生化监测仪（美国雅培i-STAT型）监测血钠钾等变化的情况下，手术时间可掌握在90～120min，其监测结果证实是相对安全的。（3）要注意术中切面组织的辨认及腺体切除的深度和压力,不要求较早切至包膜,避免过早包膜穿孔,在切割过程中有相当部分病人可见到棕色或棕黄色、小米粒至高粱米粒大小前列腺结石被冲出，这表明切割深度已接近被膜，此时最好只作修平切面或浅切法切至前列腺被膜，如再深切即可能切穿被膜。（4）对大的BPH，先运用TVP切除绝大部分前列腺增生组织,此时血管均被凝固,再通过TURP快速修整前列腺窝创面、前列腺尖部及膀胱颈部,既能缩短手术时间，又可避免切穿包膜及静脉窦，可减少出血及冲洗液的吸收，有效地预防TURS的发生。 尿失禁是TURP术后重要的并发症,其发生原因也是有多因素的，膀胱功能障碍是前列腺术后暂时性尿失禁的主要原因之一,在永久性尿失禁患者中也占一定比例。Nunzio报告前列腺切除术的患者中,术前有68%存在逼尿肌不稳定,术后仍有31%存在逼尿肌不稳定。Klan等报告TURP术后尿失禁患者中53%是由于逼尿肌不稳定所致，47%有括约肌损伤，其中一半伴有逼尿肌不稳定。引起暂时性尿失禁的主要原因有膀胱功能障碍，创窝局部炎性水肿刺激影响括约肌关闭机制，或是手术伤及部分外括约肌。本组5例暂时性尿失禁与此有关。而引起永久性尿失禁的主要原因是后尿道横纹肌括约肌的损伤，TURP术时，尿道壁内环行的平滑肌括约肌遭到不同程度的破坏,术后排尿主要靠外括约肌控制，为此保护好外括约肌是预防永久性尿失禁的关键所在。主要的预防对策：（1）要掌握术中对后尿道外括约肌的腔内解剖标志的识别，方法是把电切镜后撤至尿道球部，通过反复交替迅速开闭冲洗液,可观察外括约肌的正常关闭,此时把电切镜再向前轻轻推一下刺激尿道，可见到外括约肌收缩，并注意精阜与膀胱颈的距离，这样可准确定位外括约肌位置。（2）在电切接近精阜的尖部腺体时,要自始至终采用先定终点切割法，在电切超越精阜两侧或精阜远侧尖部腺体时,严禁作水平方向的切割过长过深,应作由被膜斜向尿道方向的弧形小薄层组织切割，确保在前列腺腺体内切除，以保护好精阜与外括约肌的完整性。但有文献报告TURP时可以切除精阜，并强调前列腺与外括约肌间有明显的凹陷性边界，保持电切镜鞘于凹陷性边界之上，无需特别担心外括约肌损伤。（3）电切时须将电切镜向后移动，撤到精阜远侧的球部尿道处观察是否有尖部腺体残留、是否呈近圆形张开，但切勿追求尖部膜尿道完全呈圆形张开，致使两侧切割过深而伤及外括约肌。潘柏年认为若切割长2.0cm,向下深切0.6cm,即有可能伤及外括约肌,引起尿失禁。（4）在电切即将结束时前列腺窝两个外后侧部往往会有出血，一般在留置尿管压迫后会自行止血，应避免在此处进行过度电凝止血，以保护尿控神经，在膀胱颈部切割时也不宜过深，至暴露环形纤维即可，以尽量保护尿道内括约肌，这样可避免压力性尿失禁及膀胱颈挛缩的发生。（5）术前要常规作尿流动力学检查以明确是否存在不稳定膀胱，作为术后疗效判断及指导治疗的依据。

 

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