良性前列腺增生的诊断与疗效判断标准
2011-12-02 16:37:14良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）是一个组织学名词，指发生于前列腺尿道周围区、以基质和上皮细胞增生为特征的疾病过程。BPH是老年男性最常见的疾病之一。临床上通常表现为一系列令人烦恼的下尿路症状（Low urinary tract symptoms，LUTS），包括：尿频、尿急、夜尿、尿流无力、尿流中断和尿不尽感。这些症状可通过干扰病人的日常活动和夜间睡眠而影响其生活质量。BPH和LUTS之间的关系复杂，并不是所有组织学上有BPH改变的人都会出现LUTS，LUTS亦非BPH所特有。也不是所有有BPH和LUTS的人都有前列腺增大，有前列腺增大的人也可以没有LUTS。临床上使用“BPH”这一术语时，特指由前列腺组织增生或张力增加所致的，以LUTS为特征性表现的临床综合征。 诊断标准 BPH诊断的关键是确定LUTS是由BPH引起，排除其他引起LUTS的原因。对于绝大多数病例，通过病史、体格检查和尿液分析即可做出BPH的诊断。有时为了进一步排除其他引起LUTS的原因、明确疾病的严重程度、指导治疗方法的选择和预测某种治疗方法的效果，还可选择其他一些检查。 一．初步评估项目 ㈠．病史：50岁以上男性，若存在尿频、尿急、夜尿、尿流无力、尿流中断和尿不尽感等LUTS，应疑有BPH。建议采用国际前列腺症状评分（IPSS）对每一位疑有BPH的病人进行评估，以明确LUTS的严重程度。根据评分结果，可分为轻（0～7）、中（8～19）、重（20～35）三度。为了排除引起排尿困难的其他原因或伴发疾病，还应仔细询问既往有无尿路感染、损伤或手术病史，可引起膀胱功能障碍的神经系统病史，糖尿病病史和盆腔手术史等。 ㈡．直肠指诊和针对性体格检查：直肠指诊可发现前列腺增大，表面光滑、质韧，中央沟消失，但前列腺大小正常并不能排除BPH。若发现有质地坚硬的结节，应怀疑有前列腺癌。针对性体格检查包括：外生殖器检查，双下肢有无压陷性水肿，下腹部有无充盈的膀胱，以及神经系统检查（如患者的一般精神状态、步态、肢端的神经肌肉功能和肛门括约肌张力）。 ㈢．尿液分析：可通过试纸检查或尿沉渣显微镜检进行。筛查有无血尿和尿路感染。 ㈣．血清PSA测定：血清PSA测定一方面可预测BPH的自然病程，另一方面可用来筛查前列腺癌。大约25%的BPH患者的血清PSA值超过4ng/ml，与部分局限性前列腺癌患者重叠。可通过测定PSA速度、游离/总PSA比值、PSA密度等来提高诊断的特异性。检查前应与患者讨论PSA测定的益处和危险。对于大多数病例，直肠指诊已足够排除引起排尿困难的局限性前列腺癌。血清PSA测定只选择应用于预期寿命大于10年和知道有前列腺癌存在时会改变治疗方案的病人，或PSA测定可能改变排尿症状治疗方案的病人。 ㈤．尿细胞学检查：对于有严重刺激症状、尤其是有吸烟病史或其他危险因素的病人，应考虑进行这项检查，以排除膀胱癌。 二．选择性检查项目 下述两项检查对于行观察等待和药物治疗的病人通常并非必须，但对于病史复杂（如已知有影响膀胱功能的神经系统疾病或其他疾病以及既往有BPH治疗失败的病史）和欲行侵入性治疗的病人可能会有帮助。 ㈠．尿流率测定：尿流率尤其是最大尿流率（Qmax）可预测病人对手术的反应。症状明显而尿流率正常，提示这些症状极可能由非前列腺因素引起。Qmax＜10ml/s，高度提示存在动力性梗阻。由于尿流率重复测定的稳定性较差，且没有恰当设计的研究结果可循，尚不能建立一个“标准值”以供决策参考。 ㈡．残余尿测定：大量残余尿（如大于350ml）提示膀胱功能不良和病情恶化，预示病人对治疗的反应较差。像尿流率一样，残余尿量也没有一个“标准值”可供参考。许多有相当量残余尿的病人可以长期没有尿路感染、肾功能损害和令人烦恼的症状。有残余尿并不是观察等待和药物治疗的禁忌证，也没有一个既定的量，达到即要求行侵入性治疗。残余尿测定也适用于一部分行非侵入性治疗的病人，非侵入性治疗对于有一定量残余尿（200～300ml）的病人的安全性尚没有被验证。 三．侵入性治疗前可选择的检查项目 ㈠．压力-流率测定：是唯一一项能够直接反映膀胱、膀胱出口和前列腺因素在下尿路功能失常和症状产生中所占地位的检查。对于Qmax＞10ml/s而考虑行侵入性治疗的病人，伴有神经系统疾病的病人，既往有BPH侵入性治疗史的病人，以及压力-流率测定有可能改变治疗方案的病人，都应考虑进行这项检查。 ㈡．尿道膀胱镜检查：适用于有镜下或肉眼血尿病史、有尿道狭窄和膀胱癌危险因素以及既往有下尿路手术史的病人。前列腺尿道和膀胱的镜下表现并不能预测BPH病人对治疗的反应，但对于决定行侵入性治疗的病人选择治疗方法有指导作用。 ㈢．经直肠或经腹前列腺超声检查：适用于选择侵入性治疗的病人。前列腺的大小和形态对于选择具体的侵入性治疗方法具有指导作用。另外，超声测定的前列腺体积还可预测BPH的自然病程和对5-α还原酶抑制剂治疗的反应。 四．其他检查 对于进行初步评估的病人，没有必要进行血清肌酐测定。如果尿液分析和/或病史及体格检查提示有基础肾脏病或尿潴留，则有必要在肾脏影像学检查前进行血清肌酐测定。对于有典型BPH症状的病人，除非有血尿、尿路感染、肾功能不全、尿路结石和手术病史，不推荐进行充盈期膀胱压力测定和上尿路的超声或排泄性造影检查。 疗效判断标准 BPH是一种良性病，由其所致的并发症并不常见，相关的死亡率也很低。LUTS对病人生活质量的影响变异很大，且不与任何可测定的生理指标直接相关。对于BPH治疗方案的选择，首先要取决于病人的意愿，还要考虑病人的整体健康状况。干预性治疗对于受中度LUTS困扰的病人较能够耐受重度LUTS的病人更为合理。因此，并不能以一个单一的标准来衡量BPH的治疗效果是“治愈”还是“好转”。对于BPH的治疗只能追求一种“理想效果”，即消除或缓解BPH相关的并发症，如难治性急性尿潴留、持续性肉眼血尿、膀胱结石、反复尿路感染和肾功能损害。对于BPH所致LUTS的治疗，只要达到病人个体“满意”的效果即可，而无需考虑LUTS本身的严重程度。
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