经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生的临床观察

前列腺增生(BPH)是男性中老年人的常见病,经尿道前列腺电切术(TURP)具有创伤小恢复快的特点,现已成为良性前列腺增生的首选治疗方法。我院于2002年1月至2007年1月采用TURP术治疗176例BPH,疗效满意,现报告如下。 资料与方法 1.一般资料 本组176例,年龄55~85岁,平均71.5±2.5岁;病程3~15年,平均5.5±1.5年。主要临床表现为尿线变细、排尿延迟、尿频、夜尿次数增多、排尿困难,其中急性尿潴留入院36例,带尿管入院12例。所有患者均符合文献诊断标准。术前国际前列腺症状评分(IPSS)为22.74±6.26分,生活质量评分(QOL)为4.37±0.82分;最大尿流率(Qmax)为6.72±3.39 ml/s,经腹B超测量剩余尿量(RU)为93.65±23.25 ml;利用腹部B超测量,检查测定前列腺大小,根据公式前列腺上下径×前后径×左右径×0.52×1.05计算,前列腺重量为45.5~80.5 g,平均65.5 g。本组患者中有169例(96.0%)并发不同程度的内科疾病,其中高血压75例,冠心病21例,糖尿病36例,慢性支气管炎25例,肾功能不全12例。 2.治疗方法 术前对并发内科疾病的患者给予常规对症治疗,有效纠正后才进行TURP术,手术采用连续硬膜外麻醉,5%葡萄糖溶液持续低压灌洗3.92~5.88 kPa。术中不做膀胱造瘘。灌洗液平面距手术床50~60 cm。采用德国F25.6 WOLF连续灌洗前列腺汽化电切镜在电视监视下进行手术。电切功率100 W,电凝功率80 W。置入电切镜后在电视监视下先仔细观察前列腺增生程度,了解增生侧叶与精阜的关系。突入膀胱内前列腺与膀胱三角区关系及后尿道 延长情况。特别注意精阜大小,位置与两侧叶增生后精阜的改变。采用“先定终点分段分区法”进行电切。将尿道内口至精阜平面称为近段区域,而精阜平面至外括约肌平面即精旁区为远段区域,以3~9点连线分为上下区。手术方法是先电切两侧近段上下区,再电切两侧远段精阜旁区。置入电切镜后旋转镜鞘自11点或1点处电切一标志沟,由尿道内口至精阜处深达包膜。迅速自上而下电切前列腺组织6点处,此时将近段大部分腺体切除。修平后尿道,彻底止血。再将电切镜后撤至精阜平面稍后,电切远段前列腺组织,即精阜旁区。电切精阜旁区时,电切镜后撤至精阜远侧,镜鞘旋转至11点或1点处,逐渐自上而下切除精阜远段上下区,即精阜旁区。此时,应注意勿损伤外扩约肌。术毕吸净切除的腺体碎块,拔出电切镜后进行排尿通畅实验,满意后放置三腔气囊尿管持续冲洗。气囊注水30 ml。一般不做牵引,生理盐水冲洗1~2 d,术后4~5 d拔管。术后常规口服保列治1周,以加强前列腺包膜收缩并减少出血。 3.观察指标 观察手术前、出院时、出院3个月患者的的IPSS、QOL、Qmax和RU。 4.统计学处理 计量资料以-±s表示,采用t检验,以P<0.05为有统计学意义。结 果 手术时间40~100 min,平均60.5±8.5 min,切除前列腺组织的重量为45.5~75.5 g,平均55.5±2.5 g;术中出血量30~150 ml,平均62.5±7.5 ml。所有患者均未发生尿道电切综合征、直肠和膀胱损伤、二次大出血及尿失禁等并发症。术后病理学检查均显示为良性前列腺增生。术后住院5~10 d,平均6.5±1.5 d;本组病例均痊愈出院,术后第15、30、45、60、90 d定期随访。出院时及3个月随访IPSS、QOL、Qmax、RU这4项指标与手术前比较,差异均有显著性(P均<0.01)。见表1。表1 176例手术前后相关指标比较 讨 论 经尿道前列腺电切术是泌尿外科最有代表性的微创手术之一,目前仍是临床公认的治疗BPH的金标准。我们对传统的电切步骤略加改进,先在11点或1点处开始电切,采用先定终点法在前列腺上区,分段电切出一平台。之所以采用上区电切,是因为这个区域腺体相对固定,解剖清楚,不会因电切时大块游离腺体脱落增加手术难度。然后迅速自上而下电切下区腺体,随时止血。术中自始至终解剖清晰、定位准确。对于精阜旁区即尖部电切方法十分关键,外括约肌位于精阜远侧,它与排尿控制能力有直接关系,任何损伤都可能造成尿失禁。我们体会到此处的手术界限以镜下切割组织表现为标准,只有确保切割的是前列腺组织就不会有尿失禁的危险。本文采用的“先定终点分段分区电切法”,较好地解决了手术创面出血多、视野欠清晰的问题。这是因为该手术方法为依次区域切除,区域止血,解剖清晰,术者有一立体概念。不会因为过多切开创面而导致多处出血,视野模糊,延长手术时间。其次,该手术方法由上向下切除,避免大块组织脱落而增加手术难度的风险。 尽管TURP是微创手术,但对于>70岁的前列腺增生患者,尤其是并发心血管疾病类的患者,其手术耐受力差,仍有发生电切综合征等严重并发症的可能。因此,对>70岁的患者应进行细致的术前评估,术中监测和术后处理。本组患者>70岁的占65.3%(115/176),在麻醉科、内科等相关科室的配合下,进行了严格的术前准备工作,使得手术顺利完成。我们认为术前必须对心脑血管疾病、糖尿病、电解质失衡、低蛋白血症等进行积极治疗,有效控制后方可手术。术后出血是TURP手术的常见并发症之一,其发生与前列腺大小、质地,患者的凝血机制、手术操作者技巧、术后膀胱痉挛、冲洗不畅、前列腺窝感染、大便时用力或干燥等因素有关。应充分了解患者术前并发症及用药情况,对长期使用利血平的高血压患者,应改换其他降压药,对使用阿司匹林、尿激酶等抗凝剂患者停药1周以后再手术;术中电凝止血要彻底,切面完整;术后患者要避免剧烈运动,注意保持排便通畅。 本文采用“先定终点分段分区电切法”治疗BPH,取得治愈率达100%的满意疗效,患者出院时和随访3个月的IPSS、QOL、Qmax、RU等4项指标均比术前明显改善(P均<0.01)。表明本手术方法具有疗效好、无明显并发症、出血少、恢复快、住院时间短、安全、患者易接受等优点,值得临床推广应用。

 

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